Abordamiento de los problemas de salud mental en Atención Primaria (II): el modelo de asistencia escalonada de Reino Unido para el tratamiento de los trastornos mentales

 

Cuándo se habla sobre el abordaje de los trastornos mentales desde la Atención Primaria, uno de los factores a tener en cuenta es la alta demanda de personas con problemas de salud mental que acuden al Servicio Nacional de Salud y, por tanto, a la salud pública (Iglesias, 1999). Siguiendo la misma línea, los estudios reportan que, dentro de los trastornos mentales, destacan aquellos pacientes que acuden a su médico de cabecera con problemas de regulación emocional relacionados con los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad (Szadoczky et al., 2004).

Problemas más destacables para abordar los trastornos mentales en Atención Primaria

Teniendo en cuenta estos datos, cabe destacar cuáles son algunos de los principales obstáculos que aparecen en Atención Primaria para intervenir en personas con algún tipo de trastorno mental. Cómo bien se indicó en el artículo anterior, uno de los problemas más destacables para abordar los problemas de salud mental en España es el bajo número de profesionales especializados en salud mental en el ámbito sanitario público. En comparación con la media europea, la falta de puestos de trabajo en el Sistema Nacional de Salud se intensifica, especialmente, en el caso de profesionales de la Psicología y la Psiquiatría (Latorre et al., 2012).

En otro orden de las cosas, otro de los aspectos clave es la gran sobrecarga de trabajo de los profesionales sanitarios que trabajan en Atención Primaria (Latorre et al., 2005). Así mismo, resulta interesante destacar que, dentro del ámbito de la salud, los médicos de atención primaria (MAP) son los profesionales que más atienden casos relacionados con problemas de salud mental (Shear y Schulberg, 2005).

De esta manera, a pesar de que los médicos de cabecera cuentan con una gran formación y son altamente competentes, la evidencia empírica demuestra que existe cierta desinformación de los MAP en relación con los trastornos mentales (Shedler et al., 2000). Además, presentan una tendencia hacia la prescripción de psicofármacos como tratamiento de elección.

Por tanto, a día de hoy, son muchos los pacientes que presentan síntomas depresivos y ansiosos, acuden a su médico de cabecera por el gran malestar que sufren, pero, aun así, no reciben ningún tipo de intervención psicológica. En contraposición, existe una sobremedicalización en muchos casos donde la gravedad es leve y, según las investigaciones científicas, no resulta recomendable (Weisberg et al., 2007).

Evolución del enfoque de intervención sobre los trastornos mentales en Atención Primaria

Llegados a este punto, en definitiva, se ha de remarcar que los trastornos mentales y, especialmente, los trastornos del estado de ánimo, suponen un grave problema para la salud pública. De hecho, siguiendo a Haro et al. (2006), el 19,5% de las personas presentan algún tipo de trastorno mental a lo largo de su vida y, entre ellos, destacan los trastornos de depresión y de ansiedad. Además, según el Ministerio de Sanidad y Consumo (2007) pueden llegar a suponer un 40% del total de consultas en Atención Primaria. Así, algunos de los estudios realizados demuestran que la depresión y la ansiedad reducen de manera significativa la calidad de vida de las personas y su funcionamiento social, familiar y laboral (Olatunji et al., 2007). 

En la misma línea, cabe remarcar la falta de intervención por parte de los profesionales sanitarios en personas que sufren algún trastorno del estado de ánimo. De hecho, algunos estudios reportan que, hasta la mitad de las personas con estos trastornos, no reciben ningún tipo de servicio y/o asistencia profesional (Fernández et al., 2006). Igualmente, puesto que la mayoría de los que sí reciben asistencia en Atención Primaria son atendidos por su MAP, existe una tendencia al abandono de la intervención al usar solo el tratamiento farmacológico (Layard et al., 2007).

En definitiva, resulta interesante destacar que algunos países, como Reino Unido, han intentado adaptar su funcionamiento del Sistema Nacional de Salud mediante políticas de salud mental enfocadas a mejorar el abordaje de los trastornos mentales. En el caso de España, sin embargo, el modelo habitual en Atención Primaria sigue siendo el de derivación del paciente de su MAP a instituciones especializadas en salud mental. Aun así, en muchas ocasiones suele consistir en un trámite puramente administrativo, dónde solamente se realizan indicaciones sobre el diagnóstico y el seguimiento. En consecuencia, el modelo de derivación puede resultar insatisfactorio y deficiente en muchos pacientes y, especialmente, en los que presentan un alto deterioro funcional (García-Sancho et al., 2018).

Evidencia empírica sobre el proyecto Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) basado en el stepped care model o modelo escalonado

Ante esta situación, son muchos los países que, en las últimas décadas, han tratado de poner en marcha nuevos proyectos en los diferentes Servicios Nacionales de Salud. Con ello, dichas propuestas persiguen el objetivo de mejorar la atención a personas con trastornos mentales desde la Atención Primaria, además de integrar nuevos tratamientos psicológicos en este ámbito (Latorre et al., 2012). Tras realizar un primer artículo sobre el tratamiento de los trastornos mentales en Atención Primaria en España, resulta interesante remarcar algunas de las políticas europeas más innovadoras que se han realizado para incluir, en mayor medida, la intervención psicológica en este ámbito de la salud.

Aunque el modelo más habitual siempre ha sido el de derivación, se ha corroborado la falta de eficacia y se han propuesto varios modelos alternativos. De los modelos con mayor evidencia científica, destacan el de formación, el de interconsulta y, especialmente, el de enlace, también conocido como modelo de asistencia colaborativa o integrativa (Bower y Gilbody, 2005; Cape et al., 2010). En todos los modelos que han ido surgiendo, se pretende incluir los tratamientos psicológicos en Atención Primaria. Concretamente, en el caso del enfoque integrativo, destaca que el MAP no pierde la responsabilidad sobre el paciente pero, en cambio, el malestar del mismo es abordado por un profesional especializado en salud mental, en el propio centro de Atención Primaria (Gilbody y Bower, 2007).

Con respecto al modelo escalonado, se ha de tener en cuenta que Reino Unido ha sido uno de los países pioneros en realizar este tipo de política (Turpin et al., 2008). Además, puesto que dicho modelo tiene un impacto positivo en el bienestar de la población y mejora los servicios de salud mental ofrecidos, ha sido considerado como uno de los más eficaces en el ámbito de la salud (Clark y Turpin, 2008). En base al informe de Layard et al. (2007), Reino Unido incluyó en su Sistema Nacional de Salud el modelo de asistencia escalonada y colaborativa.

A través del mismo, se presentó el programa IAPT, conocido en español como el proyecto “Mejorando el Acceso a Terapias Psicológicas”. Gracias a la financiación que se realizó, además de facilitar el acceso a las terapias psicológicas basadas en la evidencia, el IAPT permitió la contratación de centenares de profesionales de la Psicología en Atención Primaria (García-Sancho et al., 2018). De este modo, cómo ya se ha mencionado, la depresión y la ansiedad son los trastornos mentales con mayor prevalencia (Borsboom et al., 2011).

Desde este punto de vista, el IAPT se basa en las guías NICE, dónde recomiendan la terapia cognitivo-conductual (TCC) para los trastornos emocionales (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004). Asimismo, se reporta la efectividad clínica de las variantes de alta y baja intensidad de la TCC. Por tanto, a medida que el malestar y el sufrimiento del paciente aumenta, la intensidad de los materiales clínicos y, a su vez, la implicación del terapeuta es cada vez mayor (Turpin et al., 2008).

Igualmente, cabe destacar que el proyecto IAPT se basa en la evidencia sobre los beneficios de la asistencia colaborativa (Simon, 2006). Por tanto, incluye a los psicólogos, tanto sanitarios como clínicos, como parte del equipo sanitario de Atención Primaria. Además, la asistencia colaborativa permite promover un enfoque multidisciplinar a la hora de la gestión, el cuidado y el seguimiento de los pacientes, además de una comunicación interprofesional (Gunn et al., 2006).

Siguiendo la misma línea, el aspecto más destacable de este proyecto es la puesta en marcha de un modelo integrativo. Con el objetivo de tener en cuenta las necesidades individuales de cada paciente, el modelo escalonado se basa en el uso de instrumentos validados y, además, busca que el tratamiento sea menos restrictivo y suponga la menor carga posible para cada paciente (Turpin et al., 2008). A diferencia de los modelos habituales de derivación, este modelo permite incluir tratamientos psicológicos en Atención Primaria para los casos más leves, donde la gravedad funcional y sintomatológica es menor. De esta manera, la asistencia escalonada permite que los servicios especializados en salud mental puedan centrarse en aquellos casos que son más complejos, donde la sintomatología clínica y el deterioro funcional es mayor (Cordero-Andrés et al., 2017). 

Por lo que respecta a la organización de los profesionales sanitarios en el modelo escalonado del IAPT, los tres primeros niveles corresponden al centro de Atención Primaria y los dos siguientes son responsabilidad de los centros de salud mental (Turpin et al., 2008). El primer nivel se lleva a cabo en los casos más leves, y se basa en la psicoeducación y la autoayuda. Si, en cambio, se considera que el malestar empieza a ser moderado, el siguiente nivel se basa en una TCC breve mediante una terapia grupal. El siguiente paso consistiría en la individualización del tratamiento para abordar la sintomatología.

En otro orden de las cosas, cuándo la gravedad es mayor, el paciente ya es derivado a servicios especializados de salud mental y el tratamiento farmacológico pasa a ser un complemento del psicológico. Si, finalmente, el motivo de consulta es urgente o crítico, el último nivel consistiría en la derivación a urgencias y, por tanto, en posibles hospitalizaciones (Gunn et al., 2006). (1)

Avances de la asistencia colaborativa en el Servicio Nacional de Salud español

Actualmente, cabe destacar que España sigue sin contar con muchas políticas públicas oficiales relacionadas con el modelo escalonado y colaborativo como en Reino Unido. Sin embargo, en los últimos años sí que se han llevado a cabo un gran número de investigaciones donde se ha llevado a cabo la inclusión de psicólogos/as en Atención Primaria para evaluar los beneficios obtenidos. Tras el estudio realizado por García-Sancho et al. (2018), los investigadores demostraron que la presencia de un profesional de la Psicología en el Servicio Nacional de Salud aporta un mayor rigor diagnóstico. 

Así mismo, con la presencia de un psicólogo clínico en el equipo de Atención Primaria se obtiene mayor información sobre el nivel de gravedad. De esta forma, con la presencia de profesionales de la Psicología se diferencia mejor entre aquellos casos en los que es suficiente una autoayuda guiada, donde no necesitan tratamiento farmacológico, y aquellos pacientes en los que se recomienda un tratamiento combinado (psicológico y farmacológico). Por tanto, cuando se incorpora a un psicólogo en un centro de Atención Primaria, se produce una reducción de la medicalización de manera significativa para el tratamiento de las alteraciones patológicas leves y/o moderadas. 

En definitiva, cuándo se facilita el acceso a la intervención psicológica y se cuenta con un psicólogo clínico y/o sanitario, se reduce la inasistencia a los centros de Atención Primaria (García-Sancho et al., 2018). Dicho de otra manera, aumenta potencialmente la probabilidad de que el paciente acuda a la cita inicial tras una primera consulta y, a su vez, disminuye la resistencia y el abandono del tratamiento (Campbell et al., 1991).

Una propuesta española en base al enfoque escalonado y la asistencia colaborativa: el proyecto PsicAP

Dentro de los avances que se han realizado en España sobre el abordaje de los trastornos mentales en los centros de Atención Primaria, una de las iniciativas más interesantes ha sido realizada por Psicofundación y el Grupo de Investigación PsicAP. En base a los avances que se han demostrado con proyectos como el IAPT, estos profesionales tienen el objetivo de impulsar el acceso del tratamiento psicológico basado en la evidencia para los trastornos emocionales en el Sistema Nacional de Salud (Cordero-Andrés et al., 2017). 

Así, el programa llamado Psicología en Atención Primaria (PsicAP) nace como necesidad, además, para reducir la sobremedicalización que hay en la sociedad española. Como bien remarcan Cordero-Andrés et al. (2017), en las guías NICE no se recomienda excederse en el uso de fármacos. De hecho, dichas guías promueven el uso del tratamiento psicológico como referencia para los problemas de salud mental. En cambio, en España solo reciben tratamiento psicológico un 5,8% de las personas con depresión y un 0,9% de las que tienen un diagnóstico de trastorno de ansiedad (Codony et al., 2007).

En conclusión, resulta interesante remarcar cuáles son los principales fundamentos teóricos del programa PsicAP, entre los cuáles se encuentra el modelo escalonado y colaborativo impulsado en Reino Unido (Gunn et al., 2006). A su vez, también se basa en la inclusión de tratamientos psicológicos basados en la evidencia y, concretamente, de la evidencia sobre la eficacia del TCC (Butler et al., 2006). Finalmente, las técnicas cognitivo-conductuales que defiende el programa son realizadas en formato grupal, desde, concretamente, un enfoque transdiagnóstico (Cordero-Andrés et al., 2017). Según Farchione et al. (2012), en los trastornos mentales y, especialmente, los emocionales, se producen más similitudes que diferencias, por lo que la comorbilidad entre ellos es bastante común. (2)

Información adicional

(1) Si quieres consultar más información sobre el IAPT y el modelo escalonado y colaborativo, te recomiendo que acudas al siguiente artículo: https://www.researchgate.net/publication/40441087_Mejorando_el_acceso_a_las_terapias_psicologicas_una_iniciativa_nacional_para_asegurar_la_prestacion_de_terapias_de_alta_calidad_basadas_en_la_evidencia 

(2) Si, además, quieres obtener más datos sobre el PsicAP, el siguiente artículo está elaborado por los propios investigadores del grupo de investigación PsicAP y aporta mucha información sobre el mismo: http://doi.org/10.1016/j.anyes.2017.10.004  

Cualquier duda puedes consultar por comentarios o, si prefieres personalmente, por mi correo electrónico josejjaen.psicologo@gmail.com. ¡Muchísimas gracias, y nos vemos en el siguiente artículo!

Referencias

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Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M. y Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analysis. Clinical Psychological Review, 26, 17-31.

Campbell, B., Staley, D. y Matas, M. (1991). Who misses appointments? An empirical analysis. Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne De Psychiatrie, 36(3), 223-25. https://doi.org/10.1177/070674379103600312  

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